为了深入贯彻落实《卫生部关于在全国医疗卫生系统开展“三好一满意”活动的通知》（卫医政发[201130号]）、《四川省卫生系统2011年“三好一满意”活动实施方案》精神，提升我院服务水平，改进医疗质量，弘扬高尚医德，加强行风建设，促进和谐医患关系，按照相关要求，结合我院具体情况，在全院广泛开展了“服务好、质量好、医德好、群众满意”为内容的“三好一满意”活动：

一、加强领导，责任落实，广泛动员宣传

        院领导高度重视“三好一满意”活动，认真组织学习了“三好一满意”活动有关文件精神，并按照上级有关活动的部署和要求，立即成立了由院长为组长，副院长为副组长，相关科室负责人为成员的活动领导小组，并由业务副院长兼任领导小组办公室主任，切实加强对医院“三好一满意”活动的领导。制定了我所《2011年“三好一满意”活动实施方案》，明确了活动的指导思想，确定了活动范围、工作内容和要求、活动步骤和安排等，并进一步制定了责任分工表，将任务分配到人，落实到位。医院通过院周会、中干会、晨会等，在广大职工中进行深入动员。同时，通过网站、宣传横幅等形式进行了将广泛宣传，在全院范围开展“三好一满意”活动。

二、紧密结合实际，“三好一满意”活动取得实效

        根据《2011年“三好一满意”活动实施方案》，医院将“三好一满意”活动与中医医院管理年活动、创等达标、创先争优、纠正行业不正之风、治理商业贿赂、文明单位创建、行风评议、抗菌药物专项整治等活动紧密结合，切实加强医院行业作风建设，不断提升服务水平，持续改进医疗质量，使“三好一满意”活动取得实效。

（一）积极行动，兑现承诺

        按照“三好一满意”活动有关要求，医院行政后勤和业务科室结合各自的工作特点，分别做出了承诺，并通过网站、宣传栏等面向社会公开。承诺内容包括：以人为本，全心全意服务；严格遵守“八不准”、“五不准”；不接受“红包”、回扣等不正当利益；不私自在外开展有偿诊疗活动、不在工作中出现“生、冷、硬、顶、推”等不良态度和行为；维护患者知情权，不弄虚作假等。按照承诺，医院领导率先垂范，全院职工严格自律，秉承“至诚至精、传承创新”的医院宗旨，遵循“远志博学、仁心术精”的院训，按照“诚信精业、至微至亲”的理念，认真兑现承诺。近年来，各投诉处理部门未收到医院工作人员接受“红包”、回扣等有关投诉；经统计，2011年1-9月，医院接受病员投诉数量较2010年同期下降37.6%。

（二）完善服务功能，提高服务质量，力争服务好

        1.开展预约诊疗服务。结合单位实际情况，所有门诊科室均开展了网络预约挂号，5名专家开展了窗口预约挂号。截至2011年10月，诊疗社区转诊患者915人次；5名专家的门诊预约挂号6304个，占开通窗口预约挂号专家全部挂号量的33.87%。

        2.优化医院门急诊环境和流程。新制作了门诊医师就诊一览表，印制了门诊医师就诊宣传单，更新了门诊医师等信息，合理调整和安排门急诊服务，便于广大人民群众就诊；完善并简化了患者出院服务流程，将原来由患者到各窗口办理出院信息确认手续，改为由病区护士办理，极大方便了患者；充实了医保办、咨询台、病案室等科室的工作人员，为广大患者提供便利的医保、诊疗咨询等服务，做到服务热情、流程顺畅，促进了医院服务水平的提高。积极推进“先诊疗，后结算”，该模式患者数占就诊患者数79.24 %。

        3.开设便民门诊服务。开展了双休日及节假日门诊，并安排副主任医师、高年资主治医师上门诊，充实了门诊力量；新安装了电热开水器，更新了保温水桶等，为患者提供贴心、周到的服务；功能科室检查结果及时、准确，并提供方便快捷的检查结果查询服务，除向患者提供纸质检查检验结果报告单外，还可以提供现场、电话查询方式；新建了皮肤科病区，进一步提高了医疗服务水平和医院综合实力，满足广大患者的诊疗需求。

        4.推进优质护理服务。按照《中医医院中医护理工作指南》等要求，积极开展中医优质护理服务工作。成立了“优质护理服务”工作领导小组及其办公室，制定下发了《2011-2012年“优质护理服务示范工程”实施方案》并执行，医院国家级和省级重点专科及建设单位均被列为“优质护理服务示范病区”，切实加强护理队伍建设，深化临床基础护理质量管理，全面实施辨证施护。7个病区中有5个病区被列为优质护理示范病区，占全院病房的71%。

优质护理服务实施情况

示范病区实施情况备注内1病区已实施国家、省级重点专科内2病区已实施省级重点专病内3病区未实施 外1病区已实施省级重点专科外2病区已实施省级重点专病建设单位ICU病区已实施 针灸康复综合病区未实施省级重点专病建设单位

        5.推进同级医院检查、检验结果互认。按照《卫生部办公厅关于加强医疗质量控制中心建设推进同级医疗机构检查结果互认工作的通知》（卫办医政发〔2010〕108号）要求，下发了《推进同级医疗机构检查结果互认工作的通知》，并执行，在加强医疗质量控制的基础上，开展相同及以上级别医院检查、检验结果互认工作，切实降低患者就诊费用。

        6.深入开展中医进农村、进社区、进家庭等服务活动。

利用我院中医人才知识优势，采取支援、义诊、志愿服务等适合医院院情的多种形式，开展中医进农村、进社区、进家庭等服务活动，搭建向患者奉献爱心的平台，促进医患关系和谐。医院按照省中管局统一部署，与北川中医医院、资阳中医医院等签订了技术支援协议，派出专家进行对口支援；与跳蹬河、四道街社区卫生服务中心签订了协议，派出专家为社区群众提供诊疗服务。

组织医务人员以志愿者身份深入基层，开展中医保健、康复、治未病等活动。2011年，先后组织十余名专家分别参加了省卫生厅组织的水磨镇义诊，省中管局组织的支援北川医疗义诊，青白江姚渡镇开展的“国际科学与和平周”大型义诊和少城辖区“党的温暖在身边”——党员志愿者医疗服务队义诊等活动，为近500人次患者提供的；开展了院内志愿者服务，组织全院近80名青年志愿者利用休息时间开展了“一日导医、真心服务”活动。全院志愿者服务超过2000人次·小时/年。

        7.完善医疗纠纷处理机制和应急预案，认真落实医疗投诉处理办法，严格执行首诉负责制，构建和谐医患关系。制定和完善了《医疗突发事故处置应急预案》、《医疗纠纷应急事件处置预案》等，并印制成册，下发执行；进一步完善了医疗投诉机制，明确由党办统一承担医院投诉管理工作，执行首诉负责制，并按照投诉内容，建立了医德医风、医疗、护理、价格、后勤等投诉分类处理机制。患者投诉的按时处理反馈率>90%。

（三）落实核心制度，提高医疗质量，努力做到“质量好”

        1.进一步落实医疗质量和医疗安全的核心制度。严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论等核心制度；坚持每年开展病历书写基本规范专题培训，严格落实《病历书写基本规范》和《手术安全核对制度》，规范病历书写和手术安全核对工作，合格病历率≥90％。强化质控办管理，调整充实管理人员，并按照《四川省第二中中医医院医疗质量控制考核方案》进一步强化全院的医疗质量管理，提高医疗技术水平，切实保障医疗安全，规避医疗风险，避免医疗纠纷，促进了医疗业务的全面发展。

      主要指标：

1）法定传染病报告率100％。

2）医疗质量安全事件报告率≥90％。

3）药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％。

4）完成政府指令性任务比例100％。

5）院内急会诊到位时间≤10分钟。

6）急诊留观时间≤48小时。

7）急救物品完好率100％。

8）合格病历率≥90％。

9）平均住院日20天。

10）择期手术患者术前平均住院日1.6天。

11）病床使用率105.8%。

12）病床周转次数18.24次／年。

13）基础护理合格率97.1％。

14）危重患者护理合格率97％。

15）医疗器械消毒灭菌合格率100％。

16）手术安全核查率100%。

17）术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%。

18）普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例65.7％。

        2.健全医院三级质量管理与控制体系。切实加强我院内部管理和三级质控管理，继续强化临床专科能力建设和医务人员培训，开展了执业医师考核，医护“三基”培训考核、“西学中”学习考核和医生、护士规范化培训等工作，坚持开展专业技术和学术讲座。截至2011年10月，已举行院内学术活动共15次，600余人次参加了院内外的各种学术讲座及培训学习，专业技术人员继续教育面达90%以上，并获得规定学分。

        切实加强医疗服务过程中重点环节、重点区域、重点人员管理。2011年，对涉及药品的采购、使用、财务管理和信息统计的部门和人员进行了专项学习培训，以持续改进医疗服务质量。

        3.严格规范诊疗服务行为，推进合理检查、合理用药、合理治疗。认真落实中西医临床路径、《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《中成药临床指导原则》、《抗菌药物临床应用指导原则》等规章、规范。已开展6个病种的临床路径管理；邀请院外专家向全院医师讲授了抗菌药物临床运用专题讲座，并进行考核，对考试合格者授予抗菌素药品处方权。开展了处方使用、抗菌药物临床应用等专项检查，严格规范医师处方行为，促进合理检查、合理用药、合理治疗。控制医疗费用不合理增长。

        切实加强对单病种总费用的控制，以急性阑尾炎和子宫肌瘤两个单病种比较， 2011年急性阑尾炎患者的平均总费用较2010年同期呈增长趋势，增幅1.4%，子宫肌瘤患者的平均总费用呈下降趋势，降幅为18.08%。

门诊人次和住院人次增长率相对稳定合理，2010年和2011年同期比较，门诊人次增长了4.45%，住院患者增长了42.46%。门诊和住院均次医药费用增长不高于我国GDP增长幅度，门诊均次医药费用增长了14.29%，考虑与新开展CT检查等有关，住院均次医药费用下降了2.25%。

       主要指标：

入出院诊断符合率98.91％；

手术前后诊断符合率100％；

临床主要诊断、病理诊断符合率86％；

CT检查阳性率93.6％；

大型X光机检查阳性率96.48％；

急危重症抢救成功率73.11％；

治愈好转率≥90％；

清洁手术切口甲级愈合率81.82％；

清洁手术切口感染率18.18％；

麻醉死亡率0.00％；

处方合格率86.03％；

医院感染现患率0.94％；

医院感染现患调查实查率≥96％；

临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤120）；

血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）；

免疫室间质评全年平均成绩在四川省平均水平以上；

细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％；

药品收入占医疗总收入比例40.27％；

抗菌药物品种34种；

住院患者抗菌药物使用率49%；

门诊患者抗菌药物处方比例13.13%；

抗菌药物使用强度平均控制在40.96DDD；

I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例87.5%；

住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时；

I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间3天；

接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率39%；

开展成分输血比例99.2％；

输血适应证合格率98.5％；

对口支援任务完成率100%。

        4.加强医院技术管理，保证医疗质量安全和患者权益。按照《医疗技术临床应用管理办法》要求，对新开展的CT等诊断技术新项目均按照“先准入、后实行”原则开展。

        5、派出专家参加了卫生部援非医疗队，与北川中医医院签订了对口支援协议等，对口支援任务完成率100%对口支援任务完成率100%。

（四）加强行风建设，倡导高尚医德

        1、继续加大医德医风教育力度。医院将“三好一满意”活动与创先争优等活动相结合，坚持以正面教育为主，加大对医德高尚、医术精湛、敬业奉献先进典型的宣传表彰力度2011年，经科室和各党支部推荐，1名医生被评为厅直属单位“创先争优示范星”，并在大众健康报上进行了宣传。另外，10名医护人员被授予医院“创先争优示范岗”；成都商报对我院1个科室及时对患者实施医疗救助进行了专题报道。利用壁报、网站等，对获得上级部门荣誉称号的职工进行宣传，弘扬他们的爱岗敬业、无私奉献的精神和高尚的医德遗风，鼓励广大职工学优秀，创优秀。

        2.进一步完善医德医风制度规范，制定完善医护人员行为准则，继续认真抓好医德考评制度的落实。按照我院《医德医风查巡制度及实施细则》规定，认真落实医德医风查巡制度，开展医德医风查巡，特别是对医务人员执行“五不准”和医德规范进行了检查、考核，实行医德医风一票否决制度，并将其纳入绩效分配制度考核指标。

        3、坚决杜绝医药购销和医疗服务中的不正之风。加强法制和警示教育，完善管理制度等，严肃院纪院规。连续三年，对人事、财务、采购、药剂和信息统计的重要、敏感部门、岗位和人员进行了廉政学习培训；通过党员大会、院周会、晨会和支部生活等，组织全体职工认真学习了《中国共产党党员领导干部廉洁从政若干准则》和最高人民法院、最高人民检察院联合发布了《关于办理商业贿赂刑事案件适用法律若干问题的意见》等，深入开展职业道德和纪律法制教育，引导广大医务人员树立良好的医德医风，增强抵御腐败的能力，做到不乱收费、不收受或索要“红包”、不收受回扣、不接受吃请、不统方、不开大处方；长期聘请行风监督员，兑现奖惩，增强了职工自我约束意识，提高了监督效力。病员综合满意率一直保持在95%以上。2011年病员对医院医德医风总体满意率为100%（满意61%，基本满意39%，不满意0）。

（七）认真开展满意度调查，做到群众满意

       1.认真开展患者满意度调查，并于民主评议行风活动相结合，广泛征求意见和建议。将患者满意度调查方式由科室负责发放调查表改为由门诊办和出入院处负责发放调查表，提高了调查的可信度，认真倾听群众呼声，及时解决群众反映的突出问题，并有针对性地改进服务。

       2011年患者、医师、护理人员对检验科服务满意度92.22％；患者、医师、护理人员对医学影像部门服务满意度93.80％；患者、医师、护理人员对药学部门服务满意度94.57％；患者、医务人员对医院后勤服务满意度92.48％；已出院患者对医疗服务满意度100％；职工对医院管理组织机构和领导工作满意度83.5％。

       2. 全面推行医院院务公开制度。通过电子屏、宣传栏和网站等，对药品、诊疗服务项目、价格等进行了公示，并及时更新有关信息。通过张贴告示、网站发布等多种形式，对医院的物资采购、基建、人员招聘等按要求予以公开公示，进一步落实院务公开各项要求以及《医疗机构院务公开监督考核办法（试行）》。

三、积极开展专项治理，加强抗菌药物临床应用管理

       为加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据卫生部、国家食品药品监督管理局、工业和信息化部及农业部《全国抗菌药物联合整治工作方案》和《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》，《四川省抗菌药物联合整治工作实施方案》要求，我院积极开展专项治理，制定实施了“抗菌药物临床应用专项整治方案”，切实加强抗菌药物临床应用管理。

（一）加强领导，明确责任

       医院在药事管理和药物治疗学委员会下，成立了临床合理用药管理督导组、专家组和抗菌药物管理工作组，明确了医院院长为抗菌药物临床应用管理的第一责任人，召开了抗菌药物临床应用专项整治活动专题会议，对专项工作进行了部署，确定了科室主任或负责人对科室抗菌药物合理应用的责任，明确了各科室的抗菌药物临床应用控制指标。

（二）广泛动员，加强培训，提高认识

       通过院周会、中干会、参会等进行了专项整治活动的广泛宣传动员，做到人人知晓活动目的和主要内容，积极参与、配合整治活动。

       积极参加了全国和省组织的抗菌药物临床应用管理相关培训会议，并及时传达会议精神；邀请了四川大学华西医院教授进行专题讲座，组织举办两期抗菌药物知识培训班，对抗菌药物临床使用及管理制度；抗菌药物临床应用指导原则；细菌耐药与抗菌药物相互作用；抗菌药物不良反应的防治等进行培训和考核，对未参加培训和考核的医师和药师，不得分别授予抗菌药物处方权和抗菌药物调剂资格。全院医师和药师共计140余人参加，有三人未获得处方权。

（三）完善制度和服务，严格抗菌药物管理

       在完善“抗菌药物合理使用管理办法”、“抗菌药物分级管理制度”基础上，进一步制定了“抗菌药物临床应用分级管理目录”，对不同管理级别人员的抗菌药物处方权限进行严格限定；同时，先后下发了“普通外科Ⅰ类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物原则”，“关于抗菌药物分级使用权限的通知”，“限制和特殊使用级抗菌药物专家名单”，“抗菌素分级使用审批表”等，明确特殊使用级抗菌药物的指征，对其使用流程及会诊、审批程序进行了细化，进一步加强管理。在门诊设置了药事咨询窗口，为门诊患者提供用药咨询服务。

（四）清理抗菌药物品种，保障用药安全。

       在对我院已有抗菌药物品种进行充分讨论的基础上，药事管理和药物治疗学委员会根据卫生部《2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》和四川省卫生厅《2011年四川省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》的要求，对现有抗菌药物品种进行了遴选，清退了存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差的抗菌药物品种。目前，医院现有抗菌药物34个品规，形成了我院抗菌药物采购目录，品种、规格均符合要求，并已上报省卫生厅和中医药管理局备案。

（五）加大督查力度，落实奖惩措施。

       1、积极开展处方专项点评。每月抽查1天的处方，处方张数200张以上，并分析患者使用抗菌药物的合理性。临床药师及抗菌药物临床应用工作组成员详细审核处方，根据处方点评要求把抗菌药物处方分为合理处方和不合理处方，不合理处方又分为不规范处方、用药不适宜处方及超常处方，对不合理处方进行统计和分析。

       2、加强微生物样本送检率，指导合理使用抗生素。明确微生物样本送检工作由医院感染办具体负责，检验科进行检测。每季度年公示本院的细菌耐药情况，并监测细菌变化情况，进行临床预警，发布医院细菌谱，针对不同的细菌耐药水平采取相应的措施。截至目前，抗菌药物治疗病例微生物标本送检率为39%。

       3、在每两个月印发一期“药讯”， 通报活动开展和医院、临床科室抗菌药物使用情况，对重点处方进行点评与公示，对不合理用药医生公示其抗菌药物使用比例，并对使用金额排名前10位的抗菌药物品种进行公示。

       4、对抗菌药物督导检查中发现的问题，按照情况，分别采取个别谈话、扣科室当月绩效、个人承担全部违规药品费用、越级使用抗生素的医师处方进行停止处权和承担费用等处理。

（六）抗菌药物临床应用主要情况：

       1、2011年我院住院患者抗菌药物使用率49%。

       2、住院患者抗菌药物使用强度44.96。

       3、门诊患者抗菌药物使用率13.13% 。

       启动抗菌药物专项整治活动以来，我院抗菌药物的临床应用也日趋合理，但部分指标离专项整治活动的要求还有一些差距，在下阶段的工作中将再接再厉让我院抗菌药物使用更规范、更合理。

四、创建“优质护理服务示范病房”，推广优质护理服务

       为深入贯彻落实卫生部和国家中医药管理局《2011年推广优质护理服务工作方案》，结合我院实际情况，医院于2011年9月召开了优质护理服务示范工程启动大会，确立了首批护理服务示范病房，并逐步增加示范病房数量，加大优质护理服务在全院的覆盖率，扎实稳步推进优质护理服务。目前我院共开展优质服务病房5个，占全院病房的71%。

（一）组织有力，方案落实，宣传到位

       1.成立了由院长任组长的“优质护理服务示范工程”领导小组，以及护理部主任任组长的工作小组，并定期召开会议和检查督导，研究解决护理工作中存在的有关问题，研究制定和实施改进措施。同时，根据医院实际，制订了切实可行的《“优质护理服务示范工程”活动实施方案》，职责清晰、分工明确。

       2.通过院周会、护士长会等开展了全院动员和培训，2009年至2011年我院共组织院内培训180学时，选派73名护士参加院外各种培训，使全院各部门和医务人员能够正确理解开展“优质护理服务示范工程”活动的目的、意义、工作实质和具体措施等；使护理管理者和护士充分认识改革护理工作模式的必要性，为患者提供整体护理服务，在全院营造深化“以病人为中心”的服务理念，为患者提供优质护理服务的活动氛围。

（二）完善制度，明确职责，优化服务流程

       1.认真贯彻执行《综合医院分级护理指导原则（试行）》《住院患者基础护理服务项目（试行）》《基础护理服务工作规范》和《常用临床护理技术服务规范》的要求，制定了《优质护理服务示范病房之工作职责、工作流程、质量标准》、《优质护理服务病房评价标准》、《分级护理服务标准》、《各级护理管理者的资质级能力要求》、《护士的分层使用方案》等，切实加强护理管理，做到能级对应，为病人提供优质的护理服务。

       2.各优质护理服务示范病区均建立了《护士绩效考核制度》，根据护士完成工作的数量、质量、以及住院患者满意度，将考核结果与护士的晋升、评优相结合。科室在每月绩效中与考核结果挂钩，重新分配，有效鼓励了护士的积极性。

       3.不断优化服务流程，提高服务意识，关爱患者，主动关心、解决患者的生活需要和困难。与患者交流时态度和蔼，为患者所想，不断给予心理上的支持和安慰。在病区张贴温馨提示语和健康指导，创造真诚的爱心服务环境，既让病人解除病痛，又有热情让病人感觉宾至如归。

       4.实行分组责任制护理，保证护理质量及安全。根据患者病情、护理难度和技术要求等要素，实施分组责任制护理，明确了每位护士的工作职责，并在病房醒目位置公开主管护士和护士长信息，随时提醒病人知晓自己的“专属”护士，便于及时得到答疑解惑，解决问题。

       5.实行弹性排班制度，增加高峰和薄弱时间段的护士人数，保证护理工作的连续性和工作的质量，确保护理工作落到实处，大大提高了病人对医院服务的满意程度。

       6.每个月对示范科室进行护理质量的考核、评价。同时每月向病人发放满意问卷调查表，了解病人满意度，对存在的问题及时解决、整改，并在护士长例会上进行讨论，使护理质量得到持续改进。

       7.体现专科护理特色，设置了单病种辩证施护常规。根据各病区收治病人的病种、年龄等特点，结合病人的实际需求，在落实基础护理的基础上，实施单病种辩证施护，体现专科护理特色；通过住院健康教育及辩证施护的实施，病人的问题明显减少，甚至可以和护士沟通探讨适合自己的护理方法，同时也很大程度的提高护士宣教效率，减少不必要的重复。

（三）加大协作力度，各项保障到位

       加强各职能部门团结协作，不断完善检验、B超、后勤部门的保障工作，为优质护理服务提供了强有力的后勤保障。后勤部门坚持对科室下收、下送、下修，以保证临床一线的需求。供应室、洗衣房等部门主动为临床服务，使护士们集中精力为病人服务，力争做到“把时间还给护士，把护士还给病人。”

       2011年9、10月份，“优质护理服务示范病房”的病员满意度为100%（含满意及较满意）。

（四）不足和困难

       1、人员配备不足。按照优质护理病房的要求：病床与护士比不低于1:0.4，实施优质护理服务后，床护比达到1:0.31，仍然未达到有关要求；人员不足导致优质护理服务部分措施落实不到位。

       2、优质护理服务示范病房护士的收入较开展前没有明显增加。新的绩效考核方案已草拟，还在讨论完善中。

       3、药房人员较少，工作量大，不能完全达到下配、下送要求；没有静脉药物配制中心，长期治疗用药不能集中配置，统一配送。

我们相信，在医院领导的大力支持下，针对面临的困难，我们会加以改进，做好下一步计划，一定能够成功地实行和推广“优质护理服务示范病房”活动，一切“以病人为中心”，为病人提供优质的护理服务，最大程度让病人满意。