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职工门诊统筹报销政策

时间:2023-09-15 点击:176次 来源:

1、什么是普通门诊统筹?

门诊统筹是医疗保险待遇的一种形式,将参保人员的门诊费用纳入报销,由基本医疗保险统筹基金和个人共同负担门诊费用。

2、普通门诊费用统筹保障开始时间及支付范围

2023年1月1日开始,省本级、城镇职工医保参保人员(含退休人员)执行基本医疗保险药品目录、医疗服务项目、医疗服务设施、医用耗材范围和支付标准,参保人员在定点医疗机构、符合条件的定点零售药店发生的政策范围内普通门诊费用、购药费用纳入职工医保统筹基金支付范围。

3、本年度所报销的门诊医疗费用累计已达到统筹基金报销年度支付限额(封顶线),是否还可以享受普通门诊统筹报销待遇?

不可以,累计报销金额已达到门诊统筹年度支付限额(封顶线)的,本年度内不再享受普通门诊统筹报销待遇。

4、参保人员持医保电子凭证或社会保障卡直接在定点医疗机构购药的费用,是否可以报销?

参保人员需持门诊统筹定点医疗机构开具的处方,在符合条件的门诊统筹定点零售药店购药,方可纳入报销。

5、上一年的普通门诊费用统筹基金报销年度支付限额(封顶线)没有用完,是否可以延至下一年度使用?

不可以。参保人员普通门诊费用报销年度支付限额(封顶线)仅限当年(按自然年度计算)使用,不能累计结转至下年度。

6、在门诊看病时如何报销费用?

参保人员在门诊统筹保障的定点医疗机构门诊看病时,需凭医保电子凭证,或持社会保障卡就医,方可直接报销门诊费用。

普通门诊费用统筹保障待遇水平

类别

起付线

销比例

封顶线



三级定点机构和符条件的定零售药店

二级及以下定点医疗机


在职职工

200 元 / 

50%

60%

2000 元 / 

退休人员

150 元 / 

60%

70%

2500 元 / 

注:1.单建统筹参保人员封顶线,在职职工880元/年、退休职工1100元/年。

    2.须由个人负担的门诊医疗费用,可用个人账户余额支付。

7、门诊报销待遇不能家庭共济使用

答:省本级、成都市职工(含退休人员)因多种疾病多次到医院门诊治疗,门诊报销费用已达年度支付限额(封顶线),本年度内不能再享受普通门诊统筹报销待遇。不可共济其父母、配偶、子女还未用完的报销额度。门诊统筹保障待遇(门诊报销待遇)仅限本人享受。需要个人负担的就诊费用,可以用本人个人账户或者配偶、父母、子女的个人账户支付,也可现金支付。

8、个人账户与门诊统筹的区别

答:个人账户是记录、存储个人账户的资金,并按规定用于个人医疗消费。门诊统筹是医疗保险待遇的一种形式,将参保人员的门诊费用纳入报销,由基本医疗保险统筹基金和个人共同负担门诊费用,患者本人门诊报销费用已达年度支付限额(封顶线),其可用个人账户进行支付其自付费用。

职工门诊统筹报销政策

 

9、报销职工医保普通门诊费用,需不需要提前办理什么手续?

答:不需要。参保人员在符合联网结算条件的定点医疗机构门诊看病时,凭医保电子凭证或持社会保障卡就医,可直接报销门诊费用。

10医保个人账户余额为0,还能不能报销?

答:可以的。经医保统筹基金报销后,需要由个人负担的费用,可以使用本人个人账户余额支付,也可现金支付。

11、我的医保个人账户没钱了,可以使用我父亲的医保个人账户结算门诊费用吗?

答:可以的。参保职工个人账户余额可以用于支付本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构发生的符合个人账户支付范围内的费用。

12、挂号时是不是必须要刷社保卡,结算时才能报销?

答:不需要。结算时出示医保电子凭证或社保卡,即可直接报销门诊费用。

13、门诊结算时不出示医保电子凭证或社保卡,能不能报销普通门诊费用?

答:门诊结算时不出示医保电子凭证或社保卡,无法报销合规普通门诊费用。

二是增加高血压、糖尿病(以下简称“两病”) 患诊用药保障参保人员经定点医疗机构按诊疗规 范确诊为“两病”患者,但未达到门诊慢特病标准采取药物疗的,备案后可享受“两病”门诊用药保障政策。具体待遇如下:

2 :“两”门诊用药保障待遇水平

 

 

然年 / 人 /病种

起付线

 

支付限

高血

 

 

70%

200 元 /

糖尿

300 元 / 年

同时患高血压、糖尿病

500 元 / (分别照病种最高支付 额计算)

备注:“两病”患者符合门诊特殊疾病标准的,纳入门诊特殊疾病管理范围,执行门诊特殊疾病政策,不得重复享受待遇。

14、新政策实施后,公务员门诊待遇是否降低?

答:不降低。享受公务员医疗补助政策的参保人员,在定点医疗机构发生的普通门诊费用统筹保障、“两病”门诊用药保障政策范围内个人自付的医药费,纳入公务员医疗补助支付范围,按公务员门诊医疗费用报销政策执行,具体待遇如下:

5 :公务员门诊医疗补助待遇水平

 

 

年龄

 

销比例

 

付限额(封顶线)

70 周岁以

70%

2400 元 / 年

70 周岁(含) 以上

80%

备注:参加补充一档险种的省本级职工医保参保人员,报销标准同门诊统筹保障待遇。参加补充二档险种的省本级职工医保参保人员,报销标准同公务员医疗补助待遇。

15、公务员门诊结算定点医疗机构范围有哪些(在哪些医疗机构门诊就医可以享受公务员门诊待遇?)

答:新政策实施后,原有的公务员门诊结算定点医疗机构不变,同时开通门诊统筹的定点医疗机构同步开通公务员门诊。


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